助成金報告（放射線部会）

報告日

連絡先E-mail

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所属

所属部署・役職等

報告者氏名

会員確認について

会員非会員未選択

職員番号（10桁）

受講研修（放射線）

1.検診MMG撮影認定技師に関する研修及び講習
2.日本放射線技師会が主催する研修及び講習
3.X線CT認定技師に関する研修及び講習
4.磁気共鳴専門技術者に関する研修及び講習
未選択

受講研修名

受講料の支給について

1.所属施設から受講料が支給されている
2.受講料は自己負担している
未選択

受講にあたっての旅費交通費について

1.所属施設から旅費交通費が支給されている
2.旅費交通費を自己負担している
未選択

出張費について

1.所属施設から出張費が支給されている
2.出張費は支給されていない
未選択

承認について

1.職長または管理者からの承認を得ている
2.職長または管理者からの承認を得ていない
未選択

受講最終日

受講料について

円

受講後の感想

受講後の業務への活かし方等についてご記入ください。

助成金について

以下、①②について承知しました
未選択 ①助成金受取り後に所属先から受講料や交通費、出張費等について、補助が出た場合は、学会事務局に必ずご連絡をお願いします。
②報告後、返金をして頂くこととなります。

領収書等

領収書等、支払い確認ができる書類を添付してください。領収書が認定試験代（受験料）となっている場合は、研修また講習を受けた受講証明書を添付ください。

［振込先］銀行名

［振込先］支店名

［振込先］支店番号（3桁）

［振込先］種別

1.普通 2.当座未選択

［振込先］口座番号（7桁）

7桁未満の場合は、0で埋めてください。

［振込先］口座名義（フリガナ）

※セイとメイの間は1マスあける（例）ガッカイ　タロウ

備考欄